Prävention postoperativer Wundinfektionen (SSI)

Surgical Site Infections –
die Geschichte der Prävention

Jeder medizinische Eingriff ist mit einem Infektionsrisiko verbunden. Vor allem präventive Maßnahmen helfen dabei, postoperative Wundinfektionen so weit wie möglich zu vermeiden. Seit 1983 verabschieden Gesundheitsbehörden Richtlinien mit Verhaltensempfehlungen, z.B. welche Schritte wichtig und zu welchem Zeitpunkt sie durchzuführen sind.

„Die wichtigste Anforderung an ein Krankenhaus ist, dass es den Patienten keinen Schaden zufügt.“ (“The very first requirement in a hospital is that it should do the sick no harm.”) Das sagte Florence Nightingale (1820-1910) bereits im vorletzten Jahrhundert. Die britische Krankenschwester beeinflusste damals das Sanitätswesen und die Gesundheitsfürsorge wie kaum jemand anderes. Heute ist das Thema so aktuell wie nie zuvor. Vor allem, da die Zahl der chirurgischen Eingriffe immer weiter zunimmt1, gewinnt die Prävention von Surgical Site Infections (SSI, postoperative Wundinfektionen) zunehmend an Bedeutung. In Deutschland etwa stieg die Anzahl der Operationen zwischen 2005 und 2016 um 39 Prozent (siehe Grafik), wie die jährlichen Auswertungen des Statistischen Bundesamtes belegen2.

Die Anforderungen an die Berichterstattung von Qualitätskennzahlen einerseits und den Patient:innen- und Mitarbeiter:innenschutz andererseits steigen. Zudem sind Patienten, die eine Operation benötigen, heute häufig älter und haben dadurch bei Operationen öfter schwerwiegende Neben-Erkrankungen3.

SSI gehören zu den verbreitetsten Krankenhausinfektionen

SSI sind mit einem Anteil von ca. 22% die zweithäufigsten nosokomialen Infektionen in Deutschland4. Obwohl die SSI-Quote in einkommensstarken Ländern insgesamt etwas geringer ist, bleibt sie auch in Europa und den USA die zweithäufigste Form der nosokomialen Infektionen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen sind SSI laut WHO die häufigste Form der nosokomialen Infektionen.

Doch das muss man nicht so einfach hinnehmen. Eine korrekt durchgeführte Infektionsprävention kann das Ansteckungsrisiko für Patient:innen drastisch reduzieren. Klar formulierte und praxisnahe Richtlinien sind die Basis für die Durchführung solcher (in ihrer Wirksamkeit bewiesenen) infektionspräventiven Maßnahmen. Deshalb stützen sich die Gesundheitsbehörden schon seit längerem auf ebensolche Richtlinien.

Empfehlungen zur SSI-Prävention seit 1983

In den USA veröffentlichten die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 1983 die ersten Empfehlungen zur Prävention von SSI5, damals noch unter dem Namen „Office of National Defense Malaria Control Activities“ (Die Behörde wurde 1946 gegründet, um die Kontrolle der Malaria zu unterstützen.). Diese erste Richtlinie behandelte nur die Vermeidung von intraoperativen Wundinfektionen. Die Neuauflage von 1985 fügte neue Informationen zur präoperativen Haarentfernung und OP-Belüftung hinzu. Die Version von 1999 war die erste, die den Begriff „Surgical Site Infections“ prägte.

Auf globaler Ebene formulierte die WHO am 3. November 2016 zum ersten Mal Richtlinien zur Vorbeugung von SSI6. Sie enthielten eine Liste von 29 konkreten Empfehlungen, die von 20 der weltweit führenden Experten aus 26 Überblicks-Veröffentlichungen zusammengestellt wurden. Die Empfehlungen wurden damals im Fachmagazin „The Lancet Infectious Diseases“ veröffentlicht und sollen der zunehmenden Gefahr von Infektionen im Gesundheitswesen sowohl für die Patient:innen als auch für die Gesundheitssysteme weltweit entgegenwirken. Die WHO aktualisiert die Leitlinien seither regelmäßig, um den neuesten Stand der Wissenschaft regelmäßig einzuarbeiten.

Neueste KRINKO-Empfehlung aus April 2018

Das ist auch das Ziel der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, deren jüngste Empfehlung zur „Prävention postoperativer Wundinfektionen“ aus dem April 2018 stammt. Die Hygieneexpert:innen der KRINKO entwickeln die Leitlinien unter Berücksichtigung aktueller infektionsepidemiologischer Auswertungen stetig weiter. Sie werden gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) § 23 erarbeitet und vom Robert Koch-Institut (RKI) im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht.

Die aktuelle Neuauflage wurde notwendig, „weil seit der Erstauflage der ‚Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen‘ mehr als 15 Jahre vergangen waren“, erläutern die Autoren. Zudem ließen sich mit der Weiterentwicklung der invasiven Behandlungen diese immer weniger trennscharf von Operationen im klassischen Sinne unterscheiden. Und „schließlich entbehrt die Sonderbehandlung ambulanter Operationen nur wegen des Attributs ‚ambulant‘ der Grundlage unter dem Aspekt der Infektionsprävention.“7

Die Maßnahmen im Einzelnen

Zu den prä- und intraoperativen Maßnahmen gehören unter anderem folgende:

• präoperativ bestehende Infektionen bei Patienten – soweit möglich – erkennen und behandeln
• bei bestimmten Operationen bei Patienten mit nasaler Kolonisation mit S. aureus eine präoperative Dekolonisation der Nase mit Mupirocin-Nasensalbe 2% allein oder in Kombination mit einer Körperwaschung mit Chlorhexidingluconat durchführen
• die präoperative Verweildauer so kurz wie möglich halten
• Haare im Operationsgebiet kürzen und nicht durch Rasur entfernen
• alle Personen, die die Operationsabteilung betreten wollen, in der Personalumkleide ihre gesamte Oberbekleidung einschließlich der Schuhe ablegen lassen und im reinen Bereich nach hygienischer Händedesinfektion keimarme Bereichskleidung anlegen lassen
• keinen Schmuck, Ringe oder Uhren an Unterarmen und Händen bzw. andere gefahrenträchtige Schmuckstücke sowie keine künstlichen Fingernägel und keinen Nagellack tragen
• vor Betreten des Operationsraumes einen Mund-Nasen-Schutz (MNS)° und Haarschutz anlegen und diese vor jeder Operation und bei sichtbarer Verschmutzung oder Durchfeuchtung erneuern
• den OP-Bereich mit sauberen Händen betreten. Nach Händewaschung und vor einer chirurgischen Händedesinfektion die Hände trocknen
• die chirurgische Händedesinfektion vom OP-Team einschließlich der instrumentierenden Mitarbeiter:innen durchführen lassen
• sterile Operationsmäntel° und sterile Handschuhe tragen. Bei Operationen, die erfahrungsgemäß mit einer vermehrten Läsion von Handschuhen einhergehen, zwei Paar Handschuhe tragen
• im Operationsraum eine gründliche Antiseptik der Haut des Operationsgebietes mit einem alkoholbasierten Hautantiseptikum durchführen
• die Umgebung des Operationsgebietes steril abdecken°
• nur sachgerecht aufbereitete Medizinprodukte anwenden
• nach jeder Operation die patientennahen Flächen, alle sichtbar kontaminierten Flächen sowie den gesamten begangenen Fußboden des Operationssaals desinfizierend reinigen
• in den Waschzonen die benutzten Armaturen und Waschbecken in regelmäßigen Abständen desinfizierend zwischenreinigen. In den übrigen Nebenräumen erfolgt eine desinfizierende Zwischenreinigung bei sichtbaren Verschmutzungen
• generell bei Kontamination mit Bakteriensporen oder unbehüllten Viren sporizid bzw. viruzid wirksame Präparate wählen

Zu den empfohlenen postoperativen Maßnahmen gehören unter anderem:

• die OP-Wunde am Ende der Operation mit einer sterilen Wundauflage abdecken. Der erste Verbandwechsel ist nach etwa 48 Stunden durchzuführen, sofern nicht Hinweise auf eine Komplikation zu einem früheren Verbandwechsel Anlass geben
• den Patienten zusätzlich zur erforderlichen Aufklärung über die mit der OP verbundenen Risiken Basisinformationen über die Möglichkeiten vermitteln, durch hygienebewusstes Handeln und rechtzeitige Information über einen abweichenden Heilungsverlauf einer SSI vorzubeugen

Die vollständige Liste finden Sie hier.

Die KRINKO-Richtlinie in der Fassung von 2018 löst einige vorangegangene Empfehlungen ab und fasst diese zusammen, darunter die Empfehlungen zur Prävention von postoperativen Infektionen im Operationsgebiet7 (letzte Fassung von 20078), die Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen (letzte Fassung von 2000) und die Anforderungen der Hygiene beim ambulanten Operieren in Krankenhaus und Praxis (letzte Fassung von 1997).

Erregerspektrum variiert je nach Art der OP

Nosokomiale postoperative Wundinfektionen werden meist durch bakterielle Erreger, selten auch kombiniert mit Pilzen, verursacht. Das Erregerspektrum kann je nach Operationsregion bzw. Art der Operation variieren. In der Prävention von SSI ergänzen sich laut KRINKO-Richtlinie hygienegerechtes Verhalten, begleitende prä-, intra- und postoperative Maßnahmen sowie räumlich-bauliche Voraussetzungen. Die Frage, ob eine Operation „ambulant“ oder „stationär“ durchgeführt wird, spielt laut der Autor:innen für die Einschätzung des SSI-Risikos keine Rolle.

Zu den Bakterien, die am häufigsten mit SSI im Zusammenhang stehen, gehören:

• Staphylococcus aureus
• Enterococcus spec
• Escherichia coli
• Koagulase-negative Staphylococci
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacteriaceae
• Klebsiella

Die Infektionsrate auf null zu reduzieren, wird nicht machbar sein, da sind sich Expert*innen einig. Jedoch könnten bis zu 40% aller nosokomialen Infektionen allein durch eine korrekte Händehygiene verhindert werden9. Auch die Teilnahme an einem nationalen Surveillance-System (KISS) und das Feedback der eigenen SSI Daten zu nationalen Referenzdaten kann zu einer Verringerung der Infektionsrate von 25 bis 65 % führen. Das haben Daten aus Surveillance-Systemen aus verschiedenen Ländern gezeigt7,10. Diese Zahlen legen dar, dass sich der Einsatz lohnt. Er hilft dabei, dem Anspruch von Florence Nightingale nach einem Krankenhaus, das keinem Patienten mehr schadet, ein gutes Stück näher zu kommen.

Weitere Informationen

1. Operationen in Kranken­häusern: Plus von 30 % zwischen 2005 und 2013, Statistisches Bundesamt (Destatis)

2. Gesundheit – Grunddaten der Krankenhäuser, Statistisches Bundesamt (Destatis)

3. Global Burden of Disease, The Lancet

4. Deutsche nationale Punkt-Prävalenzerhebung zu nosokomialen Infektionen und Antibiotika-Anwendung 2016 – Abschlussbericht, Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen

5. Guidelines for prevention of surgical wound infection, Polk HC Jr et al., Arch Surg.

6. Global guidelines on the prevention of surgical site infection, World Health Organization

7. Prävention postoperativer Wundinfektionen – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut, Robert Koch-Institut

8. Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet – Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut, Robert Koch-Institut

9. Händehygiene zur Prävention nosokomialer Infektionen, Kampf G et al., Dtsch Arztebl Int 2009

10. Reduction of surgical site infection rates associated with active surveillance, Brandt C et al., Infect Control Hosp Epidemiol.
    
    
    
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